Профилактика развития вторичных осложнений

Важнейшим видом помощи физического терапевта является вмешательство, направленное на предотвращение развития вторичных осложнений (программа физического менеджмента). Вторичными называют такие осложнения, которые не связаны непосредственно с «дефектом мозга», слабостью клиента, его неспособностью перемещаться или непосредственно с нарушениями, вызванными травмой или болезнью.

Развитие вторичных осложнений определяется:

• биомеханическими причинами (например, появление контрактур или деформаций), то есть тем, какие внешние и внутренние силы воздействуют на тело человека;
• особенностями ухода (например, пролежни);
• активностью человека (инфекции дыхательных путей из-за аспирации во время кормления).

Важно отметить, что появление вторичных осложнений значительно затрудняет как жизнь человека с нарушениями (после появления паралитического вывиха бедра человек уже не может сидеть без боли), так и уход за ним (человека со множественными контрактурами иногда невозможно переодеть).

К вторичным осложнениям обычно относят:

Контрактуры или ограничения подвижности в суставах, возникающие из-за ограничения объема активных и пассивных движений и неправильного положения тела в течение дня. Чаще всего возникают сгибательные контрактуры коленных, локтевых и тазобедренных суставов, приводящие контрактуры тазобедренных суставов, эквинусные контрактуры голеностопных суставов, контрактуры суставов кисти (приведение большого пальца, сгибание в лучезапястном суставе и сгибание пальцев).

Деформации, возникающие вследствие неправильного распределения сил, действующих на тело человека, из-за неспособности удерживать тело вертикально или длительного пребывания в асимметричной позе с неправильным, неравномерным распределением веса тела по поверхности опоры. Для иллюстрации механизма возникновения деформаций Хаэр [Hare, 1990] использовала аналогию с английским сэндвичем : тело человека, как начинка бутерброда, находится под действием двух сил – силы тяжести и силы реакции опоры. Если поза человека несимметрична, а его способности к выравниванию положения частей тела относительно друг друга ограничены, то эти силы будут деформировать костную систему, то есть возникнут скелетные деформации. Чаще всего возникают сколиотическая деформация позвоночника, уплощение грудной клетки в переднезаднем направлении, деформации таза.

Дислокации или вывихи и подвывихи развиваются из-за неправильной нагрузки на суставы. Наиболее критичным является развитие подвывиха и вывиха бедра, которые резко ограничивают возможности человека, приводят к появлению болей, резко затрудняют уход. Развитие этого осложнения происходит из-за того, что у человека с тяжелыми двигательными нарушениями отсутствует необходимая для правильного формирования сустава вертикальная нагрузка на сустав, кроме того, в положении сидя бедра приведены, ротированы внутрь и часто несимметричны, а в положении лежа ноги согнуты и «повалены» на бок . Постоянное пребывание в этих позах гарантированно приводит к формированию паралитического вывиха бедра в течение 5-6 лет

Остеопороз возникает из-за отсутствия осевой нагрузки на скелет при неспособности поддерживать вертикальную позу.

Повреждения мягких тканей (пролежни) появляются из-за неправильного распределения веса в положении лежа и сидя (человека сползает в кровати, в кресле или в коляске), постоянном пребывании в одной позе (вес постоянно приходится на одни и те же участки тела), несоблюдении правил ухода за кожей (использование дубящих, иссушающих кожу составов, недостаточная гигиена).

Респираторные инфекции возникают из-за неравномерной и недостаточной вентиляции легких при постоянном пребывании в одном положении или при развитии деформаций. Немаловажную роль играет также аспирация жидкости или пищи при нарушении глотания.

Инфекции мочевыводящих путей связаны с застоем мочи при отсутствии вертикализации, а также с несоблюдением гигиены (восходящая инфекция).

Запоры возникают из-за нарушений моторики кишечника, к которой приводит недостаток движений, а также обезвоживание (часто ребенок получает недостаточное количество жидкости из-за трудностей с глотанием).

Как мы видим, развитие большинства вторичных осложнений связано с пребыванием в неправильной позе, недостаточной способностью поддерживать положение тела, невозможностью самостоятельно изменить позу, нарушениями глотания (они во многом связаны с неправильной позой при кормлении) и нарушениями правил ухода. Отметим также, что появление вторичных осложнений ведет к усилению нарушений: например, при длительном пребывании в одной позе дополнительно увеличивается мышечный тонус, могут возникать костно-мышечные боли, а при возникновении деформаций снижается способность клиента поддерживать позу и удерживать равновесие. Кроме того, начав развиваться, одни осложнения влекут за собой другие, поэтому многие авторы говорят о каскаде вторичных осложнений (см. рис. 1) и приходят к выводу, что легче избежать их появления, чем препятствовать их прогрессированию [Pope, 1992, 1997].

«Каскад» вторичных осложнений приводит к увеличению стоимости ухода и снижению качества жизни клиента с двигательными нарушениями:

Первыми возникают

• Неспособность самостоятельно поддерживать симметричные позы
• Нестабильность
• Мышечный дисбаланс
• Деформация тканей

А затем

• Снижение активности
• Респираторные инфекции
• Контрактуры, деформации
• Нарастание нарушений мышечного тонуса
• Пролежни

В результате – лежачий пациент

Поуп [Pope, 1997] предложила разделять реабилитационное вмешательство на два вида в зависимости от того, направлено ли оно на освоение новых навыков, улучшение выполнения движений и уменьшение двигательных нарушений, или на поддержание состояния клиента и предотвращение развития вторичных осложнений. Первый вид вмешательства она предложила называть терапией, а второй — ведением или менеджментом. Если терапия осуществляется в течение ограниченного промежутка времени (несколько часов в неделю) и посредством специалистов, то программа ведения осуществляется на протяжении всей жизни (ведь факторы риска действуют 24 часа в сутки!) и в ней заняты не только специалисты, но и сам клиент, а также люди, ухаживающие за ним. Программа ведения охватывает широкий круг вопросов — от использования вспомогательных приспособлений (например, инвалидной коляски или корсета) до организации питания и видов активности в детском саду.

Сегодня нас будет интересовать только программа профилактики вторичных осложнений, которая получила название физический менеджмент.

Итак, программа физического менеджмента — это спланированные действия и виды активности, направленные на оптимизацию позы и функционирования человека. Эта программа специфична для каждого клиента и в нее может включаться специальное оборудование для поддержания позы сидя и стоя, поддержание правильного положения тела ночью, активные упражнения, ортезы, хирургическое вмешательство и занятия со специалистами по физической реабилитации. Планируя программу менеджмента, мы всегда учитываем:

• риск формирования тех или иных осложнений;
• время, в течение которого действуют те или иные факторы риска, и время, в которое мы проводим мероприятия, препятствующие их реализации;
• имеющиеся ресурсы помощи.

Например, мы знаем, что сгибательные контрактуры коленных суставов формируются на протяжении того времени, когда колени клиента согнуты. Поэтому нельзя ожидать, что мы предотвратим их появление, выполняя растяжки в течение 30 секунд 2 раза в день.

Наблюдение — это удобный метод выявления опасных (с точки зрения вторичных осложнений) положений тела и особенностей двигательного поведения. Чтобы зафиксировать потенциально опасные положения тела и зарегистрировать, сколько времени клиент в них находится, мы попросили маму мальчика с тяжелым церебральным параличом отмечать в таблице время, которое ее сын проводил в тех или иных позах.

Анализируя положения тела, в которых мальчик проводит значительную часть дня, мы видим (см. табл. 1), что именно в «неправильных» и опасных (с точки зрения возникновения контрактур и деформаций) положениях он наиболее активен, и именно эти положения выбирает для игры и общения.

После подсчета обнаружилось, что в первый день наблюдения ребенок находился в позе «W-сидения» в течение 3,5 часов, во второй день – 6 часов. Все это время ребенок играл самостоятельно. По нашему мнению, специалисты должны пытаться найти разумный компромисс между постоянным управлением позой и движениями ребенка (даже если это делается активно и в игре), и поддержанием спонтанной двигательной активности. В нашем случае мы придумали несколько игр, в которые ребенок мог играть самостоятельно, находясь при этом в правильных позах

Результаты родительского наблюдения за положением тела мальчика с тяжелым церебральным параличом. В графе «поза» перечислены все положения тела, в которых может находиться ребенок.

Учитывая, что факторы риска вторичных осложнений действуют 24 часа в сутки, большинство мероприятий физического менеджмента необходимо «вписывать» в повседневную активность клиента и стремиться к тому, чтобы в течение дня человек постоянно находился в правильных позах.